FARMACOLOGIA

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                        Esse blogg é especialmente para estudantes de odontologia...

Farmacologia

FARMACOCINÉTICA

É o movimento dos fármacos pelo organismo após sua administração, abrangendo os processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. É a modificação do efeito do fármaco pelo organismo. 

FÁRMACO E/OU METABÓLITO (S) EM URINA, FEZES, BILE

ABSORÇÃO:

Consiste na transferência do fármaco desde seu local de aplicação até alcançar a corrente circulatória. É através deste processo que os medicamentos iniciam seus efeitos no organismo, sendo a grandeza destes efeitos geralmente proporcional ao seu grau de absorção, que determina a escolha das vias de administração e das doses. A velocidade de absorção pode variar de acordo com diversos fatores, sendo um deles a forma farmacêutica da droga. Quando um fármaco é absorvido de forma inadequada, seus efeitos sistêmicos inexistem.

Solubilidade da droga:

v      Hidrossolúvel: devido à afinidade com a água, acaba retardando a absorção.

v      Lipossolúvel: atravessa mais fácil a membrana, logo é absorvida mais rápida.

Vias de absorção:

v      Via gastrintestinal: bucal, gástrica, intestinal e retal.

v      Via respiratória: nasal, traqueal, brônquica e alveolar.

v      Via subcutânea.

v      Via Intramuscular.

v      Via cutânea.

v      Via conjutival.

v      Via peritoneal.

Mecanismo de absorção:

A entrada dos fármacos ocorre através das células, passando pela bicamada lipídica da membrana celular, e não nos espaços intercelulares. Certos fármacos encontrarão dificuldades de transpassar pela membrana (hidrossolúveis), sendo necessário utilizar as proteínas transportadoras.

Transporte passivo:

v      Difusão simples: gradiente de concentração.

v      Difusão facilitada: transportador.

v      Filtração: pequenas moléculas.

Transporte ativo (gasto de energia): exocitose, fagocitose (sólidos) e pinocitose (líquidos).

Fatores que influenciam na absorção:

A água é a melhor indicação para se ingerir um medicamento, pois o leite, chá ou sucos de frutas contêm substâncias que reagem com muitos medicamentos, podendo formar ás vezes compostos que o organismo não consegue absorver. De modo geral, o volume ideal de água para acompanhar o medicamento fica em torno de 250 ml, lembrando que volumes maiores acabam diluindo o medicamento, reduzindo sua eficácia.

Os momentos mais indicados para se tomar os medicamentos, é buscar o equilíbrio entre o estômago completamente vazio e o seu funcionando. Com os antibióticos é preferível ingerir medicamentos 1 h antes ou 2 h após as refeições, pois com o estômago vazio por muito tempo a passagem do medicamento para o intestina é mais rápida e acelera a absorção. 

v      Forma da droga: a velocidade de absorção pode ser maior ou menor dependendo da forma. Liquida (maior) / sólida (menor).

v      Solubilidade: cada medicamento tem suas características, podendo ele ser lipossolúvel, pouco lipossolúvel ou hidrossolúvel. Os fármacos lipossolúveis atravessam com maior facilidade a membrana.

v    Espessura da membrana: quanto maior a espessura, mais lenta a absorção. E quanto menor a espessura maior a absorção.

v      Fluxo sanguíneo local: quanto maior o fluxo sanguíneo, maior também será a absorção. Em áreas de inflamação, onde os vasos estão dilatados, baixa resistência e fluxo aumentado, o medicamento será absorvido com maior facilidade.

OBS: Fármacos que devem agir na pele, não devem ser esfregados, pois vai causar calor por atrito, dilatando o vaso, tendo absorção mais rápida, impedindo que o medicamento possa agir em seu tempo correto.

A incorporação do vasoconstritor em soluções anestésicas permite uma absorção mais lenta do sal anestésico, diminuindo sua toxicidade e aumentando o tempo de duração anestésica.

v      Concentração da droga: quanto maior a concentração, maior será a absorção.

v      Superfície de absorção: quanto maior a superfície, maior a absorção.

v      Peso molecular: quanto menor o peso molecular, maior a absorção.

v      Dissolução das formas sólidas: quanto maior a dissolução, maior a absorção.

v      Condições patológicas: casos de ulceração ou queimadura, maior será a absorção. Casos de edema ou choque, menor é a absorção.

v      Grau de ionização e Ph da solução: todo medicamento é uma substância química, podendo ser ácida ou básica, ionizada (pouco lipossolúvel) ou não-ionizada (lipossolúvel). O pH normal do ser humano é de 7,35 – 7,45. Toda vez que o pH aumenta (meio alcalino), diminui o H^+, e toda vez que o pH diminui (meio ácido), aumenta o H^+.

Fármacos ácidos (doadores de prótons):

A H⁺ - não ionizado (NI).

H^- - ionizado (I).

O ácido só passa da forma NI para I quando ocorre intervenção do pH (perdendo H⁺).

Em meio alcalino, os fármacos ácidos liberam H⁺ causando formação de um ânion, deixando-o carregado negativamente, passando para forma ionizada, favorável a eliminação

Em meio ácido, os fármacos ácidos se dissociam pouco, permanecendo na forma não ionizada, mais lipossolúvel e com melhor capacidade de difusão, favorável a re/absorção, que geralmente ocorre no estômago.

Fármacos básicos (aceptoras de hidrogeniontes):

B – não ionizado.

B H⁺ - ionizado.

Em meio alcalino, os fármacos básicos estão predominantemente na forma não ionizada, mais lipossolúvel, por isso tem mais facilidade em transpassar a membrana celular. Favorável a re/absorção, que geralmente ocorre no duodeno.

Seqüestro iônico: uma membrana que separa fluidos com diferente pH terá maior concentração de um fármaco ácido no lado alcalino e vice-versa.

O equilíbrio de distribuição é alcançado quando a forma permeante (não-ionizada) do fármaco atinge concentração igual em todos os compartimentos hídricos do organismo.

A lipossolubilidade do fármaco não ionizado determina diretamente sua velocidade de equilíbrio, ou seja, não depende de proteínas transmembranas ou transportes ativos.

Um paciente quando toma um medicamento básico, o mesmo será ionizado no estômago, não sendo absorvido. Com isso, irá para o duodeno, onde será absorvido, pois o duodeno absorve tanto a forma NI quanto I.

Anestesia em área de inflamação: A solução anestésica é um fármaco básico e a área inflamada é um meio ácido, com isso a solução irá sofrer ionização ficando pouco lipossolúvel, criando dificuldades de entrar na célula nervosa, em conseqüência não irá bloquear o canal de sódio, ou seja, não fará efeito. Para a anestesia funcionar, tem que ser administrada em local alcalino, pois sendo a mesma básica, não sofrerá ionização. Ao penetrar na célula, se ligará a um H, tornando-se ionizada, assim ocorrerá o bloqueio do canal de sódio, inibindo a dor.

Bioequivalencia: são drogas que possuem a mesma fórmula, mesma concentração, com apenas diferença na absorção (farmacocinética).

Biodisponibilidade:

É representada pela quantidade de fármaco administrado que chega ao sítio de ligação ou aos fluidos orgânicos, ou seja, é a quantidade de fármaco absorvido pelo organismo.

Esta pode ser afetada pelo grau de desintegração e dissolução das formas farmacêuticas nos fluidos orgânicos, ou seja, um mesmo principio ativo pode apresentar uma biodisponibilidade variável de acordo com a formulação farmacêutica. Na prática, a biodisponibilidade é decrescente conforme a forma do fármaco: solução, emulsão, suspensão, cápsula, comprimido, drágea.

Fatores que alteram a absorção de fármacos fazem também variar a biodisponibilidade.

A absorção adequada não garante biodisponibilidade total, pois alguns fármacos além de passar pelo estômago também passam pelo fígado (metabolismo de 1ª passagem) antes de entrarem na circulação sistêmica, o que pode influenciar na resposta clínica farmacológica e escolha de vias de administração e dor.

DISTRIBUIÇÃO:

Consiste na passagem da droga da circulação sistêmica para os tecidos onde exercerá seus efeitos. O fármaco penetra na circulação sistêmica de forma direta (via intravenosa) ou após absorção. Do sangue, o fármaco distribui-se pelos diferentes tipos de tecidos do organismo, classificados funcionalmente em suscetíveis (que sofrem a ação farmacológica), ativos (que metabolizam o fármaco), indiferentes (que servem como reservatório temporário) e emunctórios (encarregados da excreção do fármaco). A quantidade e rapidez de distribuição de um fármaco dependem principalmente de sua ligação as proteínas plasmáticas (albumina e alfa-globulina) e teciduais.

Volume de distribuição: quanto maior o volume de distribuição para os tecidos, maior é a velocidade de distribuição e menor é a concentração da droga no sangue. O volume de distribuição é calculado pelo peso corporal e não pela idade do paciente. Em geral, fármacos mais lipossolúveis e de menor peso molecular vão ter maior velocidade de distribuição, dada a sua facilidade em atravessar membranas.

A distribuição depende do DC e do FST.

v      Fluxo sanguíneo tecidual (FST): quanto mais rápido é o fluxo, maior será a velocidade de distribuição. Em pacientes com fluxo diminuído, a droga deverá ser administrada por via IV, para ter efeito mais rápido.

v      Débito cardíaco (DC): quanto maior o débito cardíaco, maior será a distribuição.

v      Taxa de perfusão: a velocidade de distribuição vai depender da taxa de perfusão. As drogas vão se distribuir mais rapidamente em tecidos altamente perfundidos (cérebro, coração, rins, fígado) comparado aos tecidos de baixa perfusão.

v      Taxa de difusão: limita a velocidade de distribuição, e também é influenciada pela ligação do fármaco às proteínas plasmáticas.

v      Mesmo o débito cardíaco sendo bom, não quer dizer que o fluxo também será. Para se obter uma boa distribuição os dois devem estar em perfeita normalidade.

DC       FST      = distribuição lenta no organismo.

A droga chega ao sangue através de duas fases:

v      Primeira fase (distribuição rápida): coração – fígado – rim – cérebro.

v      Segunda fase (distribuição lenta): músculo – pele - tecido adiposo.

OBS: O Tiopental atua na circulação braço-cefálico. Isto é, ao ser administrado via IV, vai percorrer um trajeto chegando ao cérebro e deprime o SNC (1ª fase), depois o medicamento é distribuído aos músculos, entrando na fase lenta.

Ligação drogas - proteínas plasmáticas e teciduais:

Os fármacos apresentam-se no plasma parcialmente na forma livre, pois uma proporção encontra-se ligada às proteínas plasmáticas (forma ligada). Essa ligação é uma medida de afinidade do fármaco com as proteínas do plasma, especialmente albumina (afinidade pelas drogas ácidas) e alfa – 1 - glicoproteína ácida (afinidade pelas drogas básicas).

A fração ligada é considerada farmacologicamente inerte. Em geral, somente o fármaco livre sai do compartimento intravascular, exerce ações farmacológicas, é metabolizado e excretado. Mais isso não significa que o fármaco que apresenta alta percentagem de ligação protéica é menos eficaz do que outro que apresenta baixa percentagem, pois roda vez que o fármaco livre abandona o plasma e se distribui, uma proporção correspondente se desliga das proteínas, tornando-se livres.  

A fração livre aumenta em casos de hipoalbuminemia (cirrose, síndrome nefrótica, desnutrição intensa, uremia), na velhice (quando a capacidade de ligação a fármacos se torna menor) e na gestação (em que ocorre hemodiluição).

Outra situação que pode acarretar implicações clínicas é a competição de dois fármacos distintos com afinidade pelo mesmo sítio de ligação das proteínas plasmáticas. O fármaco que possui maior afinidade tem preferência na ligação do que o que possui menor afinidade, ocasionando o deslocamento deste, aumentando sua fração livre no plasma, em conseqüência, seus efeitos farmacológicos.

Exemplo:

Varfarin quando administrado, 90% se liga à proteína ficando 10% livre.

Fenil butazona quando administrado, 90% se liga à proteína ficando 10% livre.

CONCLUSÃO: os dois medicamentos quando administrados simultaneamente, vão competir fortemente pela proteína, já que 90% dos dois vão querer se ligar vai acontecer que, a proteína receberá metade de um e metade do outro fármaco, ou seja, 45% irão se ligar, tendo 55% de fração livre na corrente sanguínea, gerando efeitos tóxicos e hemorragias. Esse fato denomina-se, interferência medicamentosa, sendo que um fármaco poderá ter a capacidade de aumentar o potencial do outro gerando graves efeitos clínicos.

Complexo fármaco-proteína:

Esse complexo age como um reservatório temporário na corrente sanguínea, retardando a chegada dos fármacos ao órgão-alvo e sítios de eliminação. Para os fortemente ligados a proteínas (< 0,1), a complexidade traz conseqüência sobre a resposta clínica, ocorrendo efeitos de menor intensidade e maior duração. Quanto aos fármacos de fração livre maior que 0,25, as conseqüências da ligação protéica são pouco importantes.

Tecidos de reserva:

v      Tecido adiposo: Tiopental.

v      Tecido ósseo: tetraciclina (não recomendada para pacientes com menos de 9 anos).

v      Líquidos transcelulares (TGI – humor aquoso).

v      Músculos.

Fatores que alteram a permeabilidade:

v      Isquemia.

v      Inflamação.

v      Hipertensão.

v      Soluções hipertônicas.

Redistribuição: transferência placentária de fármacos (não-ionizados).

BIOTRANSFORMAÇÃO (METABOLIZAÇÃO):

É um conjunto de reações enzimáticas que transforma o fármaco num composto diferente daquele originalmente administrado, para que possa ser excretado. O principal local de ocorrência deste fenômeno é o fígado, apesar de que podem ocorrer também em menores proporções na mucosa intestinal, pulmões, pele e placenta.

Os fármacos lipossolúveis precisam ser transformados antes da excreção, podendo este sofrer em ou mais transformações até que chegue a um derivado hidrossolúvel incapaz de ser absorvido.

Função:

v      Inativar o fármaco.

v      Podem produzir metabólitos com atividade biológica potente ou tóxica.

v      Metabólitos inativados produzem metabólitos de composto endógenos.

O fígado e a importância da biotransformação:

A célula do fígado é conhecida como hepatócitos que apresentam unidade microssomial. A biotransformação no fígado é feita por enzimas pertencentes ao grupo dos citocromos P450. A biotransformação é essencial para o término da atividade biológica e para a eliminação do fármaco.

Fases da biotransformação:

v      1ª fase: é a fase de funcionalização (sistema de monooxigenases P450). Incluem oxidações, reduções e hidrólises. Só passa por esta fase fármacos de forma inativada, pois passarão pelo fígado onde será ativado, dessa forma ficarão mais reativos quimicamente, mais tóxicos.

v      2ª fase: também chamada de fase sintética, compreendem conjugações do ácido glicurônico, glutation e AA e acetilações. Nessa fase os fármacos de forma inativa que já foram ativados no fígado passam pelo sangue e voltam ao fígado para ser novamente inativado. Já os fármacos de forma ativa passam direto por esta fase, onde serão inativados.  

Fatores que alteram a biotransformação:

v      Doenças hepáticas.

v      Polimorfismo genético: é a falta de alguma enzima do citocromo.

v      Idade: a criança tem poucas enzimas nos fígado, devido ainda estar em formação, já no idoso essas enzimas estão diminuindo.

v      Sexo: a mulher absorve melhor alguns fármacos (estrogênio) e os homens absorvem melhor outros fármacos (testosterona).

v      Fatores biológicos.

Fatores biológicos que alteram a biotransformação:

Alguns fármacos podem influenciar a biotransformação própria ou de outros fármacos lipossolúveis. Podem diminuir a [Bt] a partir de inibidores enzimáticos ou aumentar a [Bt] a partir de estimuladores enzimáticos.

Os indutores enzimáticos podem ser: glicocorticóides, etanol e anticonvulcionantes. Por exemplo, os corticóides por acelerarem a biotransformação, vão causar a eliminação mais rápida do fármaco, diminuindo o tempo de atuação do mesmo, conseqüentemente diminuindo seus efeitos.

Os inibidores enzimáticos, por exemplo, a cimetidina atua no estômago bloqueando o receptor histamínico diminuindo a acidez. Quando a cimetidina é prescrita a um paciente que está fazendo uso de algum outro medicamento, a cimetidina vai retardar a biotransformação do fármaco, fazendo com esse atue por mais tempo no organismo, podendo exceder a meia vida do fármaco, tendo aumento da toxicidade, podendo gerar mais efeitos adversos.

ELIMINAÇÃO:

Todo fármaco após ser administrado pelo organismo será excretado para o meio externo por vias, principalmente através dos rins, podendo ser também pelos pulmões, bile, fezes, suor, lágrimas, saliva e leite materno.   

Sistema renal:

A urina para ser formada depende de três fatores:

v      Filtração glomerular.

v      Absorção tubular.

v      Secreção tubular.

O medicamento pode ser eliminado através de filtração glomerular e pela secreção tubular, sendo a filtração feita pelo próprio sistema urinário e a secreção quando sai do sangue para o túbulo, assim eliminando-o pela urina. O paciente com insuficiência renal é aquele que faz hemodiálise, há uma preocupação se o paciente vai ou não eliminar a droga prescrita.

Formas de eliminação:

A urina por ser ácida, permite ao medicamento ácido sofrer reabsorção tubular (forma não-ionizada), retornando para a corrente sanguínea. Já o medicamento básico, em contato com meio ácido, vai ficar na forma ionizada (pouco lipossolúvel), não sendo possível a reabsorção tubular, favorecendo a excreção do fármaco pela urina. O pH de alguns compartimentos pode ser modificado, mediante a adição de ácidos ou bases, com a finalidade terapêutica de facilitar ou dificultar o transporte através das membranas. Exemplificando: a alcalinização urinária acelera a excreção renal de um barbitúrico (ácido orgânico fraco) que, em forma ionizada, tem dificuldade em sofrer reabsorção tubular, favorecendo a excreção urinária e o controle da intoxicação por aquele fármaco.

Intoxicação por fármacos:

A droga básica tem mais facilidade de ser eliminada pelo sistema renal, pois é um meio ácido e faz com que a droga permaneça em sua forma ionizada. Já a droga ácida tem dificuldades por permanecer na forma não ionizada o que pode ocasionar uma intoxicação.

Para que ocorra a eliminação deste fármaco ácido é preciso alcalinizar a urina, ocorrendo a liberação de H+, transformando-o em forma ionizada. Se ocorrer intoxicação por droga básica é só aumentar a acidez da urina para tornar o processa de eliminação mais rápido.

Posologia (meia vida):

Posologia: é o intervalo de tempo que o medicamento dever ser administrado.

Meia vida: consiste na diminuição da quantidade da droga em nosso organismo em 50%, variando de acordo com cada medicamento. A queda de 50% é determinada de acordo com o tempo que a droga leva para ser absorvida, distribuída, biotransformada e eliminada.

Índice terapêutico: é a diferença entre a faixa terapêutica e a tóxica.

Antes de atingir o índice terapêutico o fármaco possui uma concentração maior por ser pouco eliminado, após um determinado tempo chega à meia vida (50% do fármaco no organismo), então pode ingerir outro medicamento. Esse processo de sobe e desce da concentração do medicamento dura em média de 36h as 48h até atingir a faixa terapêutica onde começará a fazer o efeito desejado e nesse momento não se deve parar de tomar o medicamento para que aconteça o equilíbrio estável, ou seja, a mesma quantidade que se é ingerida também é eliminada, assim evitando que chegue a faixa tóxica ocasionando em possível intoxicação.

Em caso de esquecimento o medicamento será totalmente eliminado, saindo da faixa terapêutica, com isso interrompe sua ação.

EX: existem medicamentos que podem ser tomados em dose dupla de uma única vez, outros não. Se aumentar dose além do necessário os efeitos adversos podem ser maiores.

Efeito adverso: é o efeito inesperado da droga, que pode ser tóxico ou colateral.

Efeito terapêutico: é o efeito esperado (cura). 

FÁRMACOS QUE AFETAM OS TECIDOS ORAIS

INTRODUÇÃO:

     A maioria dos pacientes que vão aos consultórios odontológicos usa medicações em algum momento de seu tratamento;

     Estima-se uma prevalência de 40 a 50%, aumentando de acordo com a idade;

     Smith e Burtner identificaram os efeitos adversos mais freqüentemente associados aos 131 medicamentos mais prescritos;

     Os efeitos que predominaram foram: xerostomia, disgeusia e estomatite;

     Alguns desses fármacos podem produzir alterações de tecidos orais moles e duros;

EFEITOS ADVERSOS DE FÁRMACOS SOBRE TECIDOS ORAIS:

Xerostomia; Disgeusia; Estomatite; Glossite; Sialorréia; Coloração anormal da língua; Gengivite; Úlcera gengival; Hiperplasia gengival; Alveolite seca ou osteíte alveolar; Pigmentação dos dentes; Infecção fúngica; Atrofia mucosa; Formação de cálculos; Edema de língua; Necrose bucal; Halitose; Parestesias de boca e dentes;

ALTERAÇÕES DENTÁRIAS:

     Abrasão: abrasão cervical dos dentes pode decorrer do uso excessivo de dentifrícios abrasivos, associado à escovação horizontal ou com pressão demasiada. Progride mais rapidamente quando atinge a dentina, pois sua estrutura não é tão dura quanto o esmalte. Os dentes ficam hipersensíveis ao calor, frio e ácidos. As formas para se evitar essa abrasão é educar o paciente à correta escovação e uso de escovas e dentifrícios adequados, aplicações de cloreto de zinco, formaldeído, oxalato, nitrato de potássio, fluoreto e iontoforese. Muitas das vezes são feitas restaurações nos locais de abrasão para minimizar a dor e prevenir de danos dentários.

     Erosão: perda da estrutura dentária por ação de substâncias químicas, geralmente ácidas, como por exemplo, alimentos ácidos, comprimidos de vitamina C, bebidas carbonatadas e limões. Ainda pode ocorrer por regurgitação do suco gástrico, como ocorre em gestante, pacientes com problemas gastroesofágicos ou em uso de fármacos que diminuem o tônus do esfíncter gastroesofagico (beta adrenérgicos, serotonina, colecistocinina, diazepam, glucagônio e anticoncepcional oral), bem como álcool e fumo. A erosão é comumente vista em áreas vestibulares e cervicais de dentes maxilares por ter menor espessura de esmalte, solucionando o problema com a restauração da coroa dentária.

     Alterações de coloração: a aplicação tópica de fluoreto estanhoso produz pigmentação preta reversível ao longo das margens cervicais dos dentes e superfícies oclusais. Fluoretação da água acima de 1,8 ppm causa coloração marrom dos dentes e áreas esbranquiçadas, que correspondem a fluorose dentária. Reveladores de placa produzem coloração prolongada por 1hr, saindo com a escovação. Pigmentação extrínseca de dentes e mucosa com uso prolongado de clorexidina. Restaurações com amálgama podem causar escurecimento dos dentes, o que leva a substituição do material restaurador. Uso de tetraciclina, dependendo da dosagem e duração do tratamento, no primeiro trimestre de gravidez e em crianças de menos de 8 anos. Uso prolongado de soluções orais e de sais ferrosos.

ALTERAÇÃO DOS TECIDOS MOLES:

     Estomatites: associada ao uso de drogas apresenta- se de forma variada:

      Estomatite inespecífica: surgimento de eritema após instituição da quimioterapia anti - neoplásica. Agentes citotóxicos podem afetar diretamente a mucosa oral, possuidora de células de rápida proliferação. Lesões orais também pode ser conseqüência indireta de anemia, trombocitopenia e imunodepressão causada por antineoplásicos;

  Estomatites alérgicas: reações alérgicas a antibióticos (penicilina), níquel, aditivos de dentifrícios e rinses, sabão e látex por exposição tópica ou sistêmica, ocorrendo na área de contato com o alérgeno. Sensação de queimação, eritema, vesículas e ulcerações. Reações a agentes flavorizantes (canela, menta, mentol, timol) presentes em dentifrícios, rinses e gomas de mascar. Reações alérgicas sistêmicas, eritema difuso ou erupções vesicobolhosas em lábios, língua e mucosa bucal. Medida de identificação e suspensão do medicamento e paliativas (higiene oral, anestesia local). Sintomas mais intensos uso de anti-histamínicos e antiinflamatórios esteróides;

      Estomatite liqueniforme: são estrias esbranquiçadas de aspecto reticular, placas, máculas eritematosas, erosões e eventualmente ulcerações. Tratamento com identificação do agente envolvido, suspensão e mudança do medicamento, se for caso sintomático, uso de corticosteróides tópicos. Pode ser provocada pelo uso de ouro, cloroquina, hidroxicloroquina, furosemida, clorpropamida, metildopa, penicilamida, fenotiazinas, propranolol, tetraciclina, tiazidas, tolbutamida, alopurinol, AINE, clorotiazida, quinidina, inibidores da ECA;

  Estomatite lúpica: erupções orais do tipo lúpus eritematoso sistêmico (eritema e ulceração). Pode ser originado pela ação de ouro, griseofulvina, hidralazina, isoniazidas, metildopa, penicilinas, fenitoína, primidona, procainamida, tiouracílio, sulfonamidas, rifampicina, tetraciclinas, estreptomicina, nitrofurantoína. Suspensão da droga;

   Estomatite penfigóide: reações oral do tipo pênfigo vulgar foram relatadas com a penicilamida. Suspensão da droga;

 Estomatite eritematosa multiforme: alguns medicamentos produzem erupção vesiculobolhosa na cavidade oral denominada eritema multiforme, acompanhada de febre, mal estar e artralgia, geralmente a envolvimento da pele caracterizado por extensas áreas de descamação. Medicamentos associados: antimaláricos, barbitúricos, carbamazepina, clorpropamida, clindamicina, codeína, penicilinas, salicilatos, sulfas, tetraciclinas, bloqueadores H2, cefaclor, rifampicina, isoniazidas, fenitoína, metildopa. Suspensão da droga, manejo sintomático em caso leve e aplicação de corticosteróides em casos graves.

     Ulceração e necrose:

Podem ser causadas por drogas de uso local e sistêmico, produzindo desde ulceração superficial da mucosa oral até envolvimento de tecidos subjacentes. Os gentes indutores incluem ácidos fortes (ácidos sulfúricos e hidrofluórico), álcalis fortes (hidróxidos de potássio e sódio), cresol, paraquat (herbicida usado na lavoura), sulfato de cobre e permanganato de potássio. Erosão por queimadura seguida de colocação de AAS (ácido acetilsalicílico) em local dolorido, só agrava a dor. Xerostomia favorece ulceração e infecção. Ingestão liberal e imediata de líquidos, como o leite, serve para diluir e neutralizar agentes corrosivos. Esteróides sistêmicos são indicados para reduzir edema inicial e resposta inflamatória aguda. Em caso de dor intensa usam-se bochechos refrescantes, géis orais, aerossol de gliconato de clorexidina e anestésicos locais, com variados graus de sucesso. Em relatos cirúrgicos, necrose pode associar-se a superinfecção causada por antibióticos, nessa, os germes indutores mostram-se resistentes aos antibióticos usuais. Fármacos associados: ácido acetilsalicílico, indometacina, fenóis, peróxido de hidrogênio, violeta de genciana, cloreto de potássio, sulfato de cobre, fluoxetina, fenilbutazona, nitrato de prata, ácidos e álcalis fortes, perborato de sódio, isoproterenol, permanganato de potássio, cresol.

     Infecção oportunista:

Fármacos que levam à depressão do sistema imunitário – com finalidade terapêutica ou reação adversa – podem determinar infecções da cavidade oral por bactérias (geralmente bacilos Gram-negativos), fungos ou vírus. É muito comum infecção fungica, como candidíase oral sob uso de antibióticos de amplo espectro, corticosteróides (incluindo os inalatórios), agentes antineoplásicos e imunossupressores. Apresenta-se de formas pseudomembranosa aguda (que consiste em numerosas placas brancas e aveludadas presente em toda cavidade oral, deixando base eritematosa ou sangrante), atrófica aguda (mucosa eritematosa e dolorosa, incluindo a língua) e atrófica crônica (mucosa eritematosa e indolor sob prótese dentária). O manejo da candidíase consiste na aplicação tópica de medicações antifúngicas, sobretudo agentes imidazólicos. Pode ser tratada com gel oral de miconazol, em 4 aplicações diárias, por 10 a 14 dias. Histoplasmose e infecções causadas por ficomicetos geram lesões. Pacientes imunodeprimidos são propensos a infecções herpéticas, sendo tratadas com agentes antivirais (aciclovir). Higiene oral cuidadosa deve ser mantida em pacientes submetidos à quimioterapia para diminuir os microrganismos da cavidade oral e, consequentemente, o risco de infecção secundária e estomatite. Agentes associados: Antineoplásicos, Carbamazepina, Sais de ouro, fenacetina, fenilbutazona, sulfas, trimetadiona, barbitúricos, cloranfenicol, Indometacina, fenotiazinas, fenitoína, tolbutamida, quininas.

     Hemorragias:

Hemorragia intra oral se associa a fármacos que diminuem plaquetas, alteram a coagulação ou interferem com integridade vascular. Para evitar não se devem realizar cirurgias orais com plaquetas abaixo de 50.000/mm3. Pacientes com uso de anticoagulantes orais habituais mantêm os valores TAP 2x maiores do que o normal, níveis que oferecem segurança para procedimentos de rotina. Em cirurgias maiores ou presença de coagulação com níveis superiores aos citados deve-se requerer avaliação médica prévia. Fármacos associados: fragilidade capilar – corticosteróides (uso crônico); anticoagulação – heparina, anticoagulantes orais; antiagregação plaquetária – ácido acetilsalicílico, sulfimpirazona, dipiridamol; trombocitopenia – quinina, sulfas, tiazidas, alopurinol, barbitúrico, anfotericina B, paracetamol, cloranfenicol, ouro, heparina, fenilbutazona, tetraciclinas, AAS (uso crônico).

     Hiperplasia gengival:

Consiste em aumento do volume da gengiva, resultante de proliferação gengival estimulada, por condições locais ou sistêmicas. Clinicamente, o tecido apresenta consistência firme. Mecanismo gerador exato desconhecido. Surgem na presença de placa bacteriana, associada ao uso de drogas como a fenitoína (antiepilético e antiarrítmico), ciclosporina A (imunodepressor) e antagonistas de canais de cálcio (nifedipina, diltiazem, verapamil e nitrendipina). Para alguns desses fármacos, altas concentrações usadas e presença de placa dental, cálculos e inflamação tecidual crônica são fatores predisponentes. A hiperplasia costuma aparecer após 2 a 3 meses do inicio do tratamento, agravando-se gradativamente. Pode ser controlada com intenso programa de controle de placa e higiene oral adequada. O manejo da situação abrange troca das medicações, controle da inflamação gengival, correção cirúrgica do contorno gengival para hiperplasias recorrentes ou graves e tratamento de doença periodontal preexistente.

     Pigmentação:

Pode ser de origem endógena (melanina, melanoma maligno, doença de Addison ou insuficiência adrenal), ou exógena (amalgama, grafite, mercúrio, bismuto, chumbo). Pigmentações orais resultantes de drogas sistêmicas são difusas. Drogas indutoras:

      Metais: Chumbo, mercúrio, bismuto, prata;

      Antineoplásicos: cisplatina, bussulfan, doxorrubicina;

      Antimaláricos: Cloroquina e hidroxicloroquina;

      Laxativos: fenolftaleína;

      Antipsicóticos: fenotiazinas;

      Antiinflamatórios esteróides (AIE): ACTH (altas doses) e corticosteróides;

      Contraceptivos orais;

      Antibióticos e anti-sépticos: tetraciclinas e clorexidina;

      Antianêmicos: compostos ferrosos líquidos;

     Alterações da salivação:

Saliva tem importante papel na manutenção da saúde oral, demonstrando pela variada morbidade que acompanha a perda da função das glândulas salivares. Xerostomia tem prevalência em 30% da população adulta. O uso de drogas, irradiação ou cirurgia das glândulas salivares, além de ocorrências de doenças sistêmicas como diabete melito e Síndrome de Sjögren. Manifestação subjetiva em pacientes como disfunção de fluxo salivar, sensação de queimação, dor e dificuldades de mastigação, deglutição e comunicação verbal. Falta de lubrificação causa irritação da mucosa, alteração tróficas, inflamação e ulceração. Xerostomia propicia cárie e doença periodontal e, impede o uso de prótese. O manejo da xerostomia consiste na substituição das drogas indutoras, uso de estimulantes do fluxo salivar (sialagogos), ou emprego de saliva artificial. Hidratação da mucosa oral é essencial. Prevenção da cárie e doença periodontal mediante fluoterapia e higiene oral. O manejo farmacológico consiste no uso de colinérgicos, como principal a pilocarpina, empregada na dose de 5 mg por VO, 3 a 4 vezes ao dia. Saliva artificial é umidificador e lubrificante, usada para alivio temporário ou permanente. Sialorréia, menos comum, pode ocorrer pelo uso de colinérgicos e anticolinesterásicos. Fármacos que causam xerostomia:

      Analgésicos opióides: codeína, morfina;

      Ansiolíticos benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam;

      Anticolinérgicos: atropina, escopolamina;

      Antidepressivos: imipramina, amitriptilina;

      Anti-hipertensivos: clonidina;

      Anti-histamínico: prometazina;

      Antiparkinsonianos: triexifenildil, benzotropina;

      Antipsicóticos: fenotiazinas, butirofenonas;

      Diuréticos: furosemida, tiazidas;

      Inibidores de apetite: afentamina;

      Simpaticomiméticos: epinefrina, fenilefrina;

     Alteração de gosto:

Distúrbios do gosto incluem ageusia (perda completa), disgeusia (alteração), hipogeusia (diminuição da sensação gustativa), gosto de remédio, gosto amargo e gosto desagradável. A alteração mais freqüente é a disgeusia. Mecanismos incluem: influencia da saliva no gosto, metabólitos encontrados na saliva, dano direto de papilas gustativas por drogas. Diagnóstico de disgeusia é identificado por alterações de gostos doce, salgado, amargo, ácido, metálico. Manejo envolve identificação do agente indutor e sua substituição se possível. Fármacos indutores: anfetaminas, carbimazol, clofibrato, ouro, Griseofulvina, inibidores da ECA, metformin, levodopa, lincomicina, lítio, metronidazol, penicilina, benzodiazepínicos.

     Parestesia e Distonia:

Parestesia: são alterações da sensibilidade;

Uma forma de parestesia é a sensação de queimação intra-oral, associada a algumas doenças e exposição a certos agentes químicos.

Distonia: corresponde a alterações de motricidade;

     Halitose:

Pode decorrer de fatores locais, sistêmicos ou associados. Dentres os primeiros (80 a 90% de casos) salientam-se cárie, gengivite e periodontite. Ação degradadora microbiana, com produção de sulfetos e metilmercaptano, esfoliação de epitélio oral, proteínas salivares, restos alimentares e sangue causam mal odor bucal. Entre os fatores sistêmicos, incluem os hálitos cetônico (diabetes mielito) e uramico (insuficiência renal). Drogas que alteram sensações de gosto e olfação podem causar halitose subjetiva. O controle da halitose é direcionado para o fator causal, no entanto, medidas locais como bochechos com anti-sépticos, produzem melhora sintomática e temporária. Higiene oral adequada, controle de placa, bochechos com gliconato de clorexidina e eliminação de cavidades melhoram o problema. Causas da halitose:

  Locais: Gengivoestomatite herpética, gengivo ulcertiva necrosante aguda (GUNA), doença periodontal, Cárie, Fístulas e ulcerações, Tabagismo.

  Sistêmicas: cetoacidose diabética (odor doce e frutado), uremia (odor amoniacal), insuficiência hepática (odor de peixe), infecções das vias aéreas superiores (rinorréia, farindoamigdalite, sinusite), bronquiectasias, abscesso pulmonar, distúrbios gastrintestinais, alcoolismo.